עריכה חופשית עם תוספות ממאמר של דר. יופ ואן דאם ( תרגום מהולנדית פרופ. מעוז)

כתב דר. אביה נוימן ז"ל

כתב את הספר: גם כי אלך

ADHD – תאור

תחת הכותרת הקונבנציונלית ""ADHD כלולים מגוון תסמינים התנהגותיים שכיחים והרגלי למידה בעייתיים ובהם בולט הקושי של הילד או המבוגר לווסת את עצמו.

"הפרעת קשב וריכוז" שכיחה למדי – כ 3% מהאוכלוסייה סובלים מרמה משמעותית של תסמינים. התופעות מתחילות בילדות המוקדמת ומופיעות יותר בקרב בנים מאשר בבנות. עם הגיל יש התמתנות התופעות. התופעה מופיעה בכל העולם ולכן לא ניתן להסביר אותה רק כבעיה של תזונה מסוימת או של אורך חיים מערבי. התסמינים מופיעים בשלושת רובדי הנפש: בחשיבה ברגש וברצון:

בחשיבה – הפרעות בריכוז ובתפיסה- הילד מגלה עניין בכל דבר ובכל אדם וקולט כל דבר המתרחש בסביבתו. קליטתו כל כך טוטלית עד שאינו שם לב לפרטים. יש שגיאות קטנות אך חשובות בשיעורי הבית או בעבודה, לא עוקב אחרי הוראות במלואן, לא מסיים סדרת משימות, שכחן או מפוזר והישגיו בלימודים נמוכים באופן יחסי ליכולתו.

בתחום הרגשי – הפרעה בקשב- בגלל שהכל מעניין ומושך הילד מוסח בקלות ולכן הקשב לא רציף. המאמץ להיות בקשב מאוד מעייף ומתסכל. מופיעה רגישות יתר לביקורת , התפרצויות כעס,התנהגות לא צפויה ודכדוך.

המצב הרגשי נובע מכך שיש חוסר גבול ברור בין נפש הילד לסביבתו אותה הוא חווה באופן קרוב ואינטימי מידי. הילד חדיר מידי לסביבה הנפשית והפיזית בה הוא חי וזה משפיע עליו באופן ישיר מידי. במצב זה הרגשות מופיעים, ולעיתים בעוצמה,אך הם דועכים ונעלמים לפני שעברו עיבוד והפנמה.

בתחום פעילות הרצון- אימפולסיביות והיפראקטיביות- לא יכול לשבת בשקט גם בסביבה רגועה, מתקשה לשמור על שקט במשחק, מצוי כל הזמן "על הקצה" וכאילו יש "מנוע" באחוריו, מדבר הרבה, עונה תשובות לפני שהשאלה הסתיימה, מתקשה לחכות לתורו במשחק, מתפרץ לדברי אחרים והתנהגותו לעיתים פזיזה עד מסוכנת ולא זהירה. הלך נפש זה נובע מכך שהרצייה אינה מכוונת מבפנים אלא היא תגובה אינסטינקטיבית – ללא וויסות – לגירויים חיצוניים. צורך להגיב מיד בלי יכולת להתאפק או לדחות סיפוק.

סך הכול ניתן לראות שהיכולת של הילד לשלוט או לווסת את עצמו, כלומר להפעיל "פעילות אני", אינה מספיקה. הגרעין הפנימי של הילד אינו יכול להגיע בתנאים אלו לידי מיצוי עצמו ולחוויה נפשית ההולמת את יכולתו האמיתית בתחומי החשיבה, הרגישה והרצייה. נוצר קושי בהתארגנות הן בקשר לפעולות יום יומיות והן בקשר לתכנון החשוב ללמידה ולהוויה החברתית. קושי בהתארגנות הוא לפעמים הביטוי העיקרי של התסמונת.

אצל הבנים בולט יותר החלק האקטיבי של התופעה ברובד כוחות הרצון – כלומר היפראקטיביות והאימפולסיביות ולעיתים הופעת תנועות לא רצוניות (טיקים). אצל הבנות בולט יותר המצב הפסיבי או החולמני – כלומר ADD ללא ההיפראקטיביות – ולעיתים מופיעה גם נטייה כפייתית טורדנית.

שדה המחקר הרפואי

במאמרו מתאר דר יופ ואן דם כיצד ניתן לנסות ולפענח את התופעה של :ADHD

מבחינת המחקר הרפואי – ממצאי המחקר הפיזיולוגי מכוונים לתקשורת בין תאי מערכת העצבים: באונה הקדמית של המוח נמצאה הפרעה בחילוף החומרים של דופאמין . תרופות המעוררות את חילוף החומרים של הדופאמין במוח משפרות גם את הריכוז. זה קרוב לודאי גורם תורשתי ובאמת – הפרעת ההתנהגות מתחילה להתמתן אחרי גיל 7 – אחרי הגיל שבו חדר ה"אני" את הגוף הפיזי שהילד קיבל בתורשה מהוריו והחליף אותו בתאים ורקמות שבנה בעצמו במהלך השביעיון הראשון.

דופאמין קשור בין השאר לתפיסה ועיבוד תקין של הרשמים דרך אברי החושים. התפיסה של הרשמים במצב זה אינה בהכרח חסרה או לוקה – להיפך היא יכולה להיות עשירה מאוד, אך נשארת בצורה של תפיסה תמונתית כוללנית מידי או של פרטים רבים לא מעובדים. כך או כך ללא עיבוד של הרושם נפגעת ההפנמה והלמידה. פעילות החיקוי בגפיים אינה בתאום עם מה שנתפס במערכת העצבים כיוון שנתפס באופן מציף מידי או חסר. ה"זיכרונות" של תנועה בעלת משמעות למשל נשארים מקוטעים ולכן הביצוע או החיקוי נפגע והילד חש שהדברים הולכים אצלו בצורה אחרת ופחות טובה מאשר אצל חבריו. זה מתסכל מאוד והילד נעשה עוד יותר רגיש לביקורת או להערות כלפיו. מעגל קסמים.

המשמעות הטיפולית בתחום החינוכי היא ברורה – כל פעם , שוב ושוב, יש לתת לילד לתפוס את הפעולות בעלות המשמעות באופן נכון (את התנועה בסריגה, את הכתיבה, את התרגיל בחשבון או את תווי הנגינה) ולתת לילד לבצע אותן בעצמו בהצלחה. ההצלחה תמשוך את הילד להתרכז יותר ותביא עוד הצלחה.

כיוון מחקרי אחר הוא כיוון המחקר התזונתי. היו חוקרים שמצאו תגובות חריפות למזון אצל ילדים עם אי שקט ותנועתיות יתר, ובייחוד בבנים. תגובות אלו נמצאו בילדים שלהם היו תגובות אלרגיות למספר סוגי מזונות והם סבלו גם מסוג מסוים של פריחה אלרגית (אקזמה) או נזלת כרונית.

התופעות ההתנהגותיות היו קשורות במיוחד לפוספטים – זרחן- במזון. זרחנים מצויים בייחוד בנקניקים ובמזון מעובד משומר וכן במשקאות מוגזים. גם מזון עתיר חלבון מכיל פוספט וכן גבינות צהובות מותכות

ומזון עתיר צבעי מאכל וחומר משמר. יש קשר עקיף גם לעודף סוכר.

הקשרים בין זרחן לסוכר ולתנועתיות יתר מתבררים מתוך הרפואה האנתרופוסופית – הזרחן לפי שטיינר יחד עם הסוכר הם נשאי ה"אני" במערכת המטבולית . בהרצאות לפועלים של הגיתאנום אומר שטיינר: ש"על ידי כך שיש לנו את הזרחן – הרצון קיים. אם יש לנו יותר מידי זרחן במערכת המטבולית – אז הרצון מתחיל להיות בחוסר מנוחה"

דר יופ ואן דם מסביר את הדבר כך : הזרחן פועל לא רק במערכת המטבולית (הקוטב ה"תחתון" באורגניזם או קוטב ה"רצון") אלא גם במערכת העצבים (הקוטב ה"עליון") שם נמצאים פוספוליפידים הקשורים למעטפת תאי העצב ולבניית מערכת העכבות (האינהיביציות) העצביות הקשורות לוויסות התנהגות. מערכת העצבים נבנית בגיל הילדות ורק אחר כך היא משרתת את יכולת הוויסות המודעת של האדם. אחרי גיל 9 האני כבר משולב לתוך המערכת המטבולית ולשרירי הגפיים ופועל באמצעות מולקולות עתירות אנרגיה נושאות זרחן – ATP .

הטענה היא שבמצב שבו יש עודף זרחן במערכת המטבולית שהיגיע דרך מזון מעובד ומלאכותי כבר בילדות, בגיל שבו נבנית עדיין מערכת העצבים, האגו והאסטרלי נמשכים טרם זמנם אל הקוטב התחתון ופעולתם הבונה והמווסתת בקוטב העליון מתעכבת.

מכאן אפשר, לפי דר יופ ואן דם, להבין את פעילות הריטלין: זו תרופה מעוררת לגבי מערכת העצבים ולכן פועלת באופן חיובי: האני והגוף האסטרלי מובלים בחזרה למערכת העצבים, הערנות המודעת מתגברת ואיתה תהליכי הוויסות העצבי והריכוז משתפר. במקביל הנוכחות החזקה מידי של הגופים הגבוהים (האני והאסטרלי) במערכת המטבולית פוחתת. כך מושג יותר איזון בין שני הקטבים . יותר איזון- ואפילו זמני ובאופן מלאכותי- מאפשר לילד למצות את יכולתו ולשפר את בטחונו בעצמו.

תיאור זה גם מסביר את האנומליה הידועה לגבי ADHD – תרופות מעוררות משפרות את הריכוז (כלומר מרגיעות את האי שקט) לעומת תרופות הרגעה שמחמירות את התסמונת כי הם מקטינות את הערנות ואת הוויסות של ה"אני" במערכת העצבים. גם כוס קפה הוא תרופה מעוררת המשפרת את הריכוז בדומה לריטלין אם כי פחות ספציפית ופחות יעילה ממנה.

מזווית מבט זו הטיפול בריטלין אם כך מקבל משמעות מובנת יותר. הוא מתאים כאשר הקוטב התחתון משתלט על האורגניזם ובייחוד בשנות בית הספר היסודי שם עדיין אין מספיק שליטה וויסות של האני דרך הקוטב העליון. בנוסף כאמור יש להפחית את כמות הפוספטים במזון וגם את הסוכר.

מה שמשותף לטיפולים הקונבנציונליים (ריטלין ותרופות אחרות ) הוא שהטיפול מתמקד בהשפעה על

חומרים מסוימים במוח בעוד שמצב האמיתי הוא בוויסות פעילות ה"אני" בחשיבה ברגש וברצון.

ADHD – אבחנה רבת רבדים

כאשר מתבוננים על הגישה הטיפולית לגבי ADHD מתגלים זוויות מבט נוספות: יש להבדיל בין ילדים שאצלם התפתחה התסמונת באופן נרכש – מהשפעות סביבה , עקב אירועי חיים ונסיבות חיים

או באופן מולד – כתופעה נוירולוגית "אורגנית" או כחלק מקונסטיטוציה גופנית משפחתית למשל.

ADHD נרכש

מדובר על ילדים שבשלותם הנוירולוגית היתה תקינה אבל נסיבות חייהם מתחו את עצביהם והציפו את נפשם כך שאינם פנויים ללמידה. – דר יופ ואן דם מתאר ילדים שחוו מילדותם מצבים של עומס יתר על מערכת העצבים והחושים כמו ילדים שהיו צריכים לפעול או להחליט על דברים שעדיין לא היו בשלים אליהם, או שערבו אותם בקונפליקט בין ההורים, או גירו את החושים והאינטלקט שלהם טרם זמנו (בילוי בקניון או מול הטלוויזיה עם הסברים לוגיים כמו למבוגרים + תחקירים: מה אתה רוצה לאכול/ לקנות /ללבוש…). ילדים שלא נשמרה ילדותם כי הוריהם לא הצליחו להפעיל את סמכותם המגוננת. ילדים אלו מראים הישגים משתנים ("פערים בתת המבחנים הפסיכולוגיים") בבדיקתם והם בלתי שקטים מוטורית אך מסוגלים בסביבה שקטה להרבה יותר. במפגש עם "חידוש" מופיע שוב הלחץ והריכוז יורד וכן הלאה. המכשור האלקטרוני בימינו – טלוויזיה, משחקי מחשב, צג טלפון נייד וכדומה יוצרים עוררות עצבית מוקדמת ומוגזמת ללא פעילות סנסומוטורית מאזנת מלווה ובכך משתקים את היצירתיות העצמית והיוזמה. גירויים חושיים אלו אינם מומלצים בשביעיון הראשון שבו נבנית מערכת העצבים ובודאי לא לילדים עם ADHD.

סיבה נרכשת נוספת היא פינוק יתר או הזנחה. הן בעזובה והן בפינוק הילד לא חש שהוא נתפס בהיותו "אני". לכן ה"אני" שלא קיבל את יחס הכבוד והדוגמא מהמבוגר, לא יכול היה להתפתח ולא יכול לכוון/לווסת/ להנהיג את החשיבה הרגישה והרצייה בצורה הנאותה.

גילוי נוסף בתחום זה הוא של הנינג קוהלר לגבי שיבוש בהתפתחות חוש החיים. זה אחד מ 12 החושים עליהם דיבר שטיינר ואחד מארבעת החושים של הגוף הפיזי (מגע, חיים, תנועה ושיווי משקל) שמתפתחים בשביעיון הראשון. חוש החיים נותן את החוויה הבסיסית של האינטגרציה הסנסומוטורית "אני וגופי אחד הם" , שלמות אחת. זה החוש המאזין לגוף ומדווח על שינוי במצבו (כאב, לחות, חום, קור, מתח..) ושואף להיות במצב מאוזן. חוש החיים כשהוא מפותח נותן חווית ביטחון בגוף ושקט גופני כבסיס לחיים. כך אני יכול למצוא "מנוחה בתוך עצמי". על בעיות בחוש החיים האמהות יודעות לדווח כבר בינקות : מדובר על תינוקות עם קשיים בריתמוס השינה, קשיי האכלה, רגישות תחושתית, תינוקות שקשה להרגיעם ועוד. טראומות שונות המערערות את המצב משבשות את התפתחות חוש החיים והסובלנות לשינויים פוחתת. בגלל שהילדים לא מוצאים את הרוגע בתוכם / בגוף שלהם הם מתחילים לרקוע ברגליים, לרוץ, להרעיש וכו. הילד מתגבר על הריקנות התחושתית ואיבוד הרוגע של גופו על ידי יצירת סביבה מלאת המולה ואי שקט (ובהמשך החיים חיפוש ריגושים שונים למלא את הריקנות).

הטיפול העיקרי בשיקומו של חוש החיים הוא במציאת ביטחון ותמיכה בריתמוס יומי ושבועי. זו משימה חינוכית וביתית לא פשוטה. במקביל עבודה על הגוף ליצירת מצבים טיפוליים שהם גם נעימים לגוף התחושה וגם פועלים על שאר הגופים כמו על ידי מסאג' ריתמי, אמבטיות שמן, אמבט לכפות הרגליים, בקבוק חם, קומפרסים ושאר טיפולים חיצוניים. בעזרת טיפולים אלו אפשר להעביר את התגובה הבריאה של הנפש אל הגוף וחוש החיים יכול להחלים כך ולחזור למלא את תפקידו. בדרך כלל רצוי להמריץ את כל ארבעת החושים האמורים כך ששוב ייווצר אמון כלפי הגוף העצמי. לטיפולים סנסומוטוריים וטיפולים בתנועה שבהם פונים אל הנפש דרך הגוף יש מקום נרחב פה ובייחוד לאוריתמיה מרפאת.

ADHD כנטייה מולדת או קונסטיטוציונלית

התיאור של השתלטות הקוטב התחתון / המטבולי על האורגניזם הוא ביטוי של הנטיה המולדת. זה תואר כבר קודם בפרק העוסק במחקר הרפואי והפיזי של התופעות וקשור גם לליקוי בחילוף החומרים של נוירוטרנסמיטורים במוח כמו הדופאמין או לעודף זרחן במזון. עם כל אלו מגיע הילד לעולם ומשימתו היא להתמודד עם מכשולים אלו שיש בהם לא פעם גם דפוס משפחתי .

עוד מצב בו אי שקט מוטורי הוא מצב קונסטיטוציונלי מולד אפשר לראות בילדים עם נטיה ל"ראש קטן" יחסית או במצב ששטיינר מכנה אותו "מניאקליות". פרוש השם לא ברור אך תחת שם זה מופיע תיאור של ילדים שאצלם ההשתלטות של הקוטב התחתון, המטבולי, נגרמת מההיפראקטיביות עצמה. ילדים אלו פועלים עם הרבה כוח והפעלה של הגפיים אך ללא שליטה. לילדים רגישות מועטת כלפי הסביבה והם לא רגישים להרס שהם גורמים לו. הרבה נשבר סביבם ונגרמות פגיעות מרובות ללא כוונה. הרבה מרץ ומעט ערנות. לעיתים ריטלין יכול לעזור ובאוריתמיה מרפאת יש סדרה מיוחדת של תרגילים לילדים אלו.

עוד לגבי הגישה הטיפולית:

תרופות קונסטיטוציונליות -הומאופטיות ואנתרופוסופיות- ניתן להתאים לכל ילד בנפרד לפי תכונותיו ונתוניו. טיפול כזה אינו מכוון בדרך כלל למערכת העצבים אלא מנסה לאזן את האורגניזם ולחזק את המערכת הריתמית הפועמת בין בין שני הקטבים. לעיתים ובאין ברירה משולב גם ריטלין ודומיו בטיפול.

בנוסף יש להוציא מהמזון את מה שלגביו נמצא שיש רגישות יתר. חוץ מהטיפול הרפואי והתזונתי חשוב לעבוד עם הילד באופן קונקרטי על קשייו. כאן מגיע מקומה של ההוראה המקדמת האנתרופוסופית או טרפיה אינדיבידואלית אם בתחום הסנסומוטורי, עיסוי ריתמי, אוריתמיה או האמנות, המוזיקה ועוד. החשיבות היא להפעיל את ה"אני" של הילד שינווט בעצמו את פעולותיו בהצלחה בליווי תומך של מטפל מבין.

האתגר החינוכי

משימת הטיפול אינה מסתיימת אצל הרופא או התרפיסט.

המבוגרים – ההורים והמורים חייבים בגישה פנימית אוהדת כלפי הילדים הרגישים והבלתי בטוחים האלו. הם גדלים בכוחם כאשר הם מרגישים ששמו אליהם לב באופן חיובי. כמה קשה להרחיק מפנימיותינו את הרצון להוציא את הילדים האלו מחוץ לכיתה כי הם מפריעים כל הזמן! אבל סובלנות חיובית ופעילה היא מרפא עבורם. לשם כך נחוצים סבלנות וברגעים המתאימים גם הקדשת זמן נוסף ומיוחד לילד. קשר חינוכי אישי . הרי במילא הילדים האלו ולא האחרים יישארו חרותים בזיכרונו של המחנך וייצרו את הניסיון החינוכי שלו.

מה שעוזר במיוחד הוא כל מה שמכניס סדר וריתמוס בסדר היום השבוע והשנה. זה בונה צורה וגבולות שניתן להישען עליהם באי השקט הפנימי בו נמצאים הילדים.

כאשר רוצים לפנות לאני של הילד לעודד תהליכי וויסות וארגון אפשר לקחת מטלה מסוימת מחיי הבית:

אם לדוגמא לילד יש הרגל לא טוב לעזוב בבוקר את חדר האמבטיה בתוהו ובוהו, אפשר להכין רשימה של פעולות עוקבות כמו למשל- לסגור את שפופרת משחת השיניים על ידי המכסה, להעמידה בכוס , את המגבת לתלות על הקולב השמאלי וכו ולבצע מעקב עם רישום על דלת חדר האמבטיה. ככל שנרשמות יותר ההצלחות הביטחון העצמי גדל ואיתו יכולת האיפוק והשליטה העצמית.

מטלות שבהם יש סדר פעולות מסוים אחת אחר השניה הם פעולות שפונות באופן ישיר לאני המווסת והמארגן של הילד ומעוררות אותו לפעילות ובייחוד אם נעשות עם תמיכה ולא עם ביקורת על קשייו של הילד.

השאלה החינוכית לגבי ילדים מודרניים עם ADHD שהקרמה האישית שלהם מתאימה לתקופה הכאוטית בה אנחנו חיים היא : למה הילד זקוק למגבלה הזו? מה היא משרתת? למה הוא צריך לעבור דרך המעטפת או ההתנגדות המכונה ADHD כדי לגדול?

הנינג קוהלר בסיפרו "מה עשינו לא נכון" מציג ניסיון לענות על שאלה זו . הוא משוכנע שבעזרת ההתמודדות עם הבעיה שהילדים עם הקשיים בעולם המודרני נטלו על עצמם הם מפתחים כוחות שיוכלו לאפשר לצורות חדשות של קהילה להיווצר בעתיד. הוא מתאר סוגי התנהגות של ילדים בעולם המודרני ומחלק אותם ל"סיירים" "משוררים" ו"מנחמים" . הסיירים הם הילדים שחושיהם פונים החוצה לעולם ויש להם כשרון ועניין ליצור קשרים עם האדם השני, המשוררים פחות מיומנים חברתית אך יש להם חיים פנימיים עשירים ולמנחמים יש יכולת להשתתף ולזהות את הסבל של הזולת. לכל שלוש הקבוצות יש כישרון מיוחד, מעלה מסוימת אבל התכונה הזאת באה גם עם חוסר מיומנות מסוימת. לכן הסיירים מוכרים כילדים עם ADHD, המשוררים ילדים מופנמים עם קווים אוטיסטיים והמנחמים ילדים עם חרדות. המשותף לשלושת הקבוצות הללו הוא הכישרון לפעול מהחלק האמצעי של ישותם – מהנפש- כמו העניין באחר והצורך לתקשר, הרגש העשיר שלהם בפנים, והיכולת להשתתף בסבל של הזולת. הם מיצגים משהוא שיאפשר בעתיד התפתחות של "תרבות של לב".

חשוב מאוד שכאשר אנו שואלים את עצמנו "מה הילד עם ההתנהגות של ADHD מבקש מאיתנו?" שלא נסתכל על הילד כבעל לקות או טעות . תחת הכותרת הרפואית ADHD מצוי ילד שבכל כוחו ועוז רוחו מתמודד עם מכשול או התנגדות ש"האני" שלו מתחזק כאשר הוא מתמודד מולה. כלומר- להתנגדות שמציב המצב הקרוי ADHD קשורה אפשרות של התפתחות ! ולא רק התפתחות שלו בלבד אלא גם ההתפתחות במובן רחב יותר. אם תפסנו באמת ובהתפעלות את החיוביות של העניין שיש לילד בזולת ואת הצורך שלו לתקשר – אמנם ללא מעצורים – אז הסובלנות הפעילה של המבוגר שבנו יכולה לאפשר את האקלים שבו הילד יכול להתפתח.

לכן – אנו יכולים לנסות ללמוד לזהות בכל ילד את הקשיים שלו כהתנגדות עליה יוכל להתגבר בהמשך ועל סמך זה לגדול . אנו יכולים כחברה של העת הזו לנסות לסלול דרכים חדשות על מנת לא להגביר גורמים שמעודדים ADHD ולפתח את איכויות הלב החסרות לנו ולתקופתינו שהסיירים, המשוררים והמנחמים מאתגרים אותנו בהם ומדגימים אותם לפנינו יום יום.